大师如何用石膏

发表于 讨论求助 2018-03-18 04:36:35

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摘自胡希恕运用石膏经验
胡希恕先生临床擅长应用石膏,将石膏的基本应用指征归纳为:口干舌燥,薄白苔,白苔发燥,不水滑,并可见心烦、尿频、苔黄燥等;认为石膏与麻黄配伍可以治疗汗出,并有解凝降压等作用,否认石膏的解渴及解表作用。本文通过对胡希恕应用石膏经验的整理总结,以期为我辈后学临床提供帮助。
1 石膏没有止渴的作用
在《中药学》统编教材中,把石膏的功效归纳为清热泻火、除烦止渴,很多医家也把止渴作为石膏的主要作用之一,而胡希恕先生则认为,石膏并没有止渴作用。
石膏止渴的说法,多根据白虎加人参汤证,如《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”,但胡希恕先生通过对比发现,同样是以石膏为主药的白虎汤证,所有条文无一有渴证,加人参后却均有渴证,这只能说明人参有止渴的作用,不能说明石膏止渴。
在讲解《金匮要略•痉湿喝病》第26条(太阳中热者,喝是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。)时,胡老注解到:许多人每以本方治渴,其功效多归于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,过种看法不是十分恰切的,不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条.无一渴证。而白虎加人参汤各条无一不渴者,可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气.为治津枯而的要药。至于石膏,功在除热,口舌干燥即其应用的主要症状【1】。

2石膏没有解表的作用
石膏辛、甘、大寒,清热泻火,为医家共识,其解表作用,也被很多医家认可,如《名医别录》谓石膏“解肌发汗。”,张锡纯在其石膏解中云:“石膏……其性凉而能散,有透表解肌之力,为清阳明之圣药,无论内伤外感,用之皆效,即他脏腑有热者用之亦效。”【2】,而胡希恕先生则认为,石膏只甘不辛,并无发散作用,不能解表。
石膏解表,是对《伤寒论》第168条及169条的误读。《伤寒论》第168条:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数声者,白虎加人参汤主之。”,《伤寒论》第168条:“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”,168条的“时时恶风”及169条的“背微恶寒”,很多医家认为是表证未解,并因此得出石膏解表的结论。
其实,此处的“时时恶风”及“背微恶寒”,都是内热盛的一种表现,是机体内外温差较大时的一种主观感觉。仲景为防读者误解,紧接着的170条,就做了如下的解释:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”,“无表证者”正是对前“时时恶风”及“背微恶寒”的注解。
3石膏配伍麻黄可以治疗汗出
石膏与麻黄配伍治疗汗出,主要依据麻杏甘石汤及越婢汤方证,如《伤寒论》第63条:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”,《金匮要略水气病》第21条:“风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”。
对比这两个方证,除了都有汗出外,石膏与麻黄的配伍也有共同的特点。麻杏甘石汤中,麻黄四两,石膏半斤;越婢汤中,麻黄六两,石膏半斤,汉代为十六两制,半斤即八两,两个方子的石膏用量都明显大于麻黄。
而同样是石膏麻黄配伍的大青龙汤证,却是典型的无汗,如《伤寒论》第38条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”,方中麻黄的用量是六两,约90克,石膏如鸡子大,约40-50克,麻黄用量约为石膏的两倍。
由此可见,石膏与麻黄配伍治疗汗出时,石膏的用量必须明显大于麻黄。
4石膏可以解凝
胡希恕先生认为,生石膏可以解凝,即解除因热而形成的凝结,具体表现为淋巴结肿大、局部的红肿热痛等。细读胡老的医案,不难发现,只要见到上述情况,胡老常用生石膏。如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏;急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、公英、桔梗等;急慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生苡仁等,所用治例皆收捷效。
5应用的石膏基本指征
胡希恕先生把石膏的应用指征归纳为:口干舌燥,薄白苔,白苔发燥,不水滑【3】。这是一个基本的指征,热重苔黄者当然可以应用,但很多人只有见到口渴苔黄燥,才敢用石膏,苔若不黄燥,便畏之如虎,其实临床只要见到上述指征,便可放心应用石膏,这大大扩展了石膏的应用范围。后人对此也有认识,如赵氏即认为:“胃病因热所致,而见心烦不眠,口渴舌干,舌红、少苔,脉虚数者,即使有虚赢、少气、欲吐也不应避用石膏。”【4】。
6 病案举例
病例1 唐某,男,35岁,病案号378670
初诊日期1965年4月24日:感冒3天,咽痛,口干,恶心,不欲食,头痛、头晕,咳则右上胸痛,舌苔白,脉弦细稍数。证属少阳阳明合病,为小柴胡加石膏桔梗汤方证。
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,党参三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,苦桔梗三钱,生石膏一两半。
结果:上药服三剂,口干、咽痛已,咳嗽亦不明显,但感恶心、腰痛,下肢凉,上方去苦桔梗,加桂枝、赤芍各三钱,生龙骨、牡蛎各五钱,服三剂诸证已。
按:此患者以咽炎为主的上感,是临床多见的感冒,因多数初起不来诊,故来诊时表证已不明显,  而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病,故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表,徒伤人体津液、正气,使感冒迁延不愈、加重,感冒后自服许多药,或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人,感冒虽小病,治疗也要辨证论治。一见感冒就解表,是非常错误的【5】。
笔者按:此案舌苔并不黄燥,也没有口渴,但胡老却用了石膏,其实这里用石膏的依据,就是口干、舌苔白,不水滑。
病例2  董某,女,7岁,病案号1790265。初诊日期1965年9月2日:发热、两腮肿痛1周。近几天来出现头痛、头晕、恶心、呕吐,经同仁医院腰穿确诊为“腮腺炎合并脑炎”。因是病毒性感染,西药无对症药物,嘱其找中医诊治。近症:两腮肿痛,左侧肿甚,红肿而硬,头晕、头痛,时恶心、呕吐,不欲食,往来寒热,体温38.2℃,大便干燥,舌苔白黄,脉弦数。与大柴胡汤加银花、连翘、公英、甘草、生石膏:
柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,枳实三钱,生姜三钱,白芍三钱,大枣四枚,大黄二钱,银花四钱,连翘五钱,公英八钱,炙甘草二钱,生石膏二两。
结果:上药一荆,煎两次,分为两天服。服后,腮肿减轻,头痛已,仍头晕,恶心减,近两天仅呕吐一次,发热减,体温37.4℃,上方去大黄继服一剂,呕吐已,头晕减,但自汗、嗜卧,与小柴胡汤加生石膏:柴胡二钱,黄芩二钱,半夏三钱,党参二钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草一钱,生石膏一两。服三剂诸症已。
按:本例脑炎,来诊时呈三阳合病,故以大柴胡和解三阳,加银花、连翘、公英、甘草、生石膏增强清热解毒之力,着重祛邪安脑。当邪却症减,正气也衰,故见自汗、嗜卧。因此用小柴胡汤加生石膏建中和胃,使中和而神安【6】。
7 参考文献
[1]冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2007:204.
[2]韩冠先,连华敏.由《医学衷中参西录》谈生石膏的临床应用[J].新中医,1992,(3):11.
[3]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社,2008:552.
[4]赵富生.胃病治验3则[J].新中医,2007,39(1):61.
[5]冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2007:8.
[6]冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书--胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2007:78.

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